교통사고시 실비 청구의 근거

교통사고시 실비청구의 근거

교통사고가 나면 일반적으로 자동차보험에서 합의 및 보험금 지급처리를 다 하기 때문에 실비에서 별도로 청구할 것은 없다고 생각한다. 하지만, 실비에서도 청구할 항목이 있을 수도 있으니 잘 확인하자.

약관내용을 보자.

즉, 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 본인이 실제로 부담한 금액에서 일정금액을 받을 수 있다. 다만 받을 수 있는 금액은 실손 가입기간에 따라 다르게 적용된다는 점 참고하자.

교통사고가 나면 쌍방간의 과실 정도에 따라 과실율을 정하게 되는데 이 때 내가 부담해야할 부담금 중 일부를 실비에서 받을 수 있다.

크게 2009년 10월 이전과 이후로 나누어서 보상금액의 한도가 정해진다.

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2009년 10월 이전의 (일반)상해의료비

상해실손의료비에는 보통 "상해입원의료비/상해통원의료비"로 이루어져 있다.

2009년 10월 이전에는 이 특약외에도 "상해의료비"라는 특약이 별도로 있어서 상해입/통원의료비와 상해의료비 중 반드시 하나를 선택하여 특약으로 가입할 수 있었다.

이 보험은 교통사고 시 쌍방간의 과실에 상관없이 자동차보험에서 지불한 실제 치료비 중 (일반)상해의료비에서는 50%를 받을 수 있다.

2009년 10월~2015년12월까지의 실손보험

2015년 12월까지 가입한 실손보험에서는 과실률을 따져서 본인이 부담한 의료비 총액의 40%를 가입한도 내에서 보상받을 수 있다. 즉, 이 특약은 상대차량의 과실이 전부인 경우에는 내가 치료비로 부담한 금액은 없기에 보상받을 수 있는 금액은 없다는 점 참고하자.

2016년 이후의 실손보험

2016년 1월 1일부터 가입한 실손보험에서는 본인이 부담한 의료비의 80% ~90%의 가입한도 내에서 보상 받을 수 있다.

합의금 산정예시

만약, 교통사고시 50%의 본인 과실률이 인정된다면 어떻게 보험금이 지급되는지 알아보자.

사고로 인하여 치료가 끝나면 쌍방간의 합의과정에서 합의금 산정이 이루어지는데 산정되는 내용은 다음과 같다. 예를 들어서

병원비 600만원,

휴업손해와 상실수익 1,000만원,

위자료 500만원이

나왔다면,보험사에서는 휴업손해와 상실수익 위자료를 합하여 1,500만 원을 합의금으로 산정하되 본인 과실률 50%를 공제한 750만원을 지급한다고 생각할 것이다. 하지만 이 때 병원비 600만원 중 본인 과실도 50%가 있기 때문에 750만원 중 병원비의 50%인 300만 원을 공제하고 실제 지급하는 금액은 350만원이 된다.

이 때, 병원비의 50%인 300만 원은 본인이 부담한 실제 비용이 될 수 있기 때문에 실손보험에서 청구할 수 있는 근거가 되는 것이다.