보험을 가입하고 보험금청구를 하게 되면 일반적으로 신체손해에 관하여는 3영업일 이내에 보험금지급이 완료된다. 왜냐하면 3영업일이 넘어가면 보험금과 이자까지 지급해야 되기 때문이다.
그러나, 보험금지급에 의심이 가거나 추가적인 조사가 필요할 경우에는 사전에 고객에게 안내를 하고 조사담당자를 배정하게 된다. 배정된 조사담당자는 고객에게 전화약속을 받고 미팅을 가지면서 몇가지 질문과 동의서를 받게 되는데 이 과정에서 주의해야 할 사항들을 살펴보자.
보험금지급절차
보험금 지급절차는 다음의 표를 참고하자.
즉, 지급여부 검 토 및 사고조사를 하고 보험금지급 결정에 문제가 없으면 보험금을 지급하고 종결한다. 이 때 보험금지급의 검토 및 사고조사시 손해사정사를 배정하여 조사를 할 수 있다.
조사담당자는 누구인가
일반적으로 고객은 조사담당자를 보험사 직원을 이해하는 경우가 대부분이다. 그러나 대부분의 조사담당자는 보험사의 자회사에 속해있는 손해사정사이거나 보험사와 오래도록 거래하고 있는 위탁 손해사정업체의 담당자인 경우가 대부분이다. 즉, 기본적으로 조사자는 보험사의 위탁된 업무를 대행해주는 담당자로서 소비자의 권익을 대변해주는 사람과는 무관하다는 것이다.
조사담당자의 방문목적
조사담당자가 방문하는 목적은 명확하다. 보험금지급에 문제가 없는지를 확인하려고 하는 것이다. 따라서, 보험금 청구관련하여 과거의 병력에 대하여 물어볼 것이고 추가적인 조사에 필요한 동의서를 받기 위함이다. 이 때 고객은 담당자가 가져 온 서류를 꼼꼼히 체크하고 사인하길 바란다.
동의를 하는 근거는 약관에 명시되어 있기 때문이다. 요지는 보험사가 보험금청구관련 조사를 할 경우 소비자는 동의요청을 해 주어야 하되 보험사는 그 조사에 대한 동의요청시에는 반드시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명해야 된다는 것이다. 즉, 심사자는 조사목적과 사용처 등을 정확히 밝히고 동의서를 받아야 하고 소비자는 동의를 해주도 되는 서류에 한해서 동의를 해 주면 되는 것이다.
만약, 동의를 안 해주면 어떻게 되는지도 궁금할 수 있다. 사실 동의를 안해주는 것은 소비자의 권리이다. 다만, 이럴 경우 약관에는 '정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때가지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않는다'라고 명시되어 있다. 즉, 사실확인이 끝날 때까지 보험금 지급을 무기한으로 연기할 수 있고 연기된 만큼의 이자지급도 해주지 않겠다는 내용이기에 보험금 청구를 받기 위해서는 동의해 주어야 할 서류를 해 주는게 바람직할 것이다.
동의가능 서류의 범위
조사담상자와 미팅을 하면 주로 보험금청구건과 관련하여 병력 및 치료력이 있는지 물어볼 것이고, 추가적인 조사를 위하여 정보제공동의서, 의무기록열람동의서(진료기록 열람 및 사본발급동의서), 그리고 위임장에 사인을 요청하는 경우에는 동의해 주면 된다. 단, 정확히 어느병원에 어느목적으로 방문 및 조사하겠다는 내용이 적여 있는 서류를 확인하고 동의해 주도록 하자.
미동의 해도 되는 서류
담당자는 이 외에 국민건강보험 급여내역서와 국세청 연말정산의 카드사용 중 의료기간 이용내역 등을 요청하는 경우가 있는데 이것까지 굳이 발급해 줄 필요는 없다. 의료자문동의서에 서명해주는 것은 신중하길 바란다.
"왜 의료자문동의서가 필요할까?"라는 생각을 해 볼 필요가 있다. 보험사에서 보험금 지급판단이 명확하지 않으니 병원치료관련 제반 서류를 다 구비해서 보험사의 제휴된 3차 의료기관에 자문을 받아보겠으니 '의료자문동의서'를 요청하는 것이다. 이 자문의사는 환자를 치료한 의사도 아니고 구비되어 있는 제한된 서류로 판단할 가능성이 높다.
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