치과치료 실비보상의 근거

보험을 가입한 사람들이라면 기본적으로 실손보험은 가입되어 있을 것이다.

하지만, 실손보험을 가입했지만 보험금 청구시 실손보험에는 당연히 해당되지 않는다고 생각하여 청구를 안하는 경우가 많다.

대표적인 해당사항들을 알아보고 나에게 해당이 된다면 해당서류를 구비하여 청구하도록 하자.

실손의료비를 가입하면서 몇 가지 보장이 안되는 항목들에 대해서 설명을 듣는데, 그 중에 하나가 치과에 대해서는 보장하지 않는다는 설명을 듣는다. 하지만, 이는 보장받는 범위에 대해서 정확히 알지 못한 결과이다.

2009년 표준화 실손이후의 치과치료 담보에 대해서는 비급여 항목을 제외한 급여항목에 대해서 본인부담금을 제외하고 보험금을 지급받는다. 실손의료비 약관상에는 "요양급여에 해당하지 않는 비급여는 보상하지 않는다"라고 되어 있다.

즉, 비급여가 아닌 급여 부분에 대해서는 보상을 받을 수 있다고 이해하면 되겠다.

본인부담금

치과치료 후에 실비청구를 하면 치료비 전액을 받는 것은 아니다.

치료비를 부담하고 진료비 영수증을 발급 받으면 급여와 비급여 항목이 나온다.

이 중에 비급여 항목은 제외하고, 급여부문에서 본인이 실제 부담한 금액 중 보상한도 내에서서 지급받을 수 있다.

실비(실손의료비)는 병원 치료시 실제 지불한 치료비 중에서 일정금액의 본인 부담금을 제외하고 지급하는데 통원치료시 병원의 규모에 따라 의원급은 1만원, 병원급은 1만5천원, 종합병원급은 2만원과 처방조제비 1일 8천원 한도로 공제를 하고 보험금을 지급한다.

실비청구가 가능한 급여 항목에는 주로 스케일링, 파노라마 X=Ray사진, 보철치료를 제외한 순수신경치료,, 발치 등이 해당된다.

실비청구가 불가능한 비급여 항목에는 주로 인레이, 온레이, 레진 등의 보존치료나 틀니, 브릿지, 임플란트 등의 보철치료 등이 있다.

단, 만 65세 이상은 국민건강보험에서 임플란트 치료비용 중 2개까지는 30%의 치료비를 별도로 청구하여 보상 받을 수 있다.

다만, 이는 연령이나 치료시 사용하는 재료 및 병원에 따라 급여, 비급여 항목이 달리 적용 될 수 있기 때문에 진료시 상담 및 진료비영수증과 진료세부내역서 등을 발급받아 확인해야 한다.

1) 진료비영수증

2) 진료비세부내역서

3) 보험금청구서류(보험사 홈페이지 다운로드 가능, 또는 pc나 모바일 청구가능)

4) 질병분류코드가 기재된 서류(진단서, 진료 확인서, 친료차트 등 택1)

실제로 보존 및 보철치료를 한 후, 실비청구르 해보면 생각보다 보험금 수령금액이 많지 않다. 이는 대부분의 보존 및 보철치료등은 치료비가 고가의 비급여 항목으로 보험금 지급대상에서 빠지기 때문이다.

따라서, 비급여치료 부분에 대한 보상을 받고 싶다면 치아보험을 별도로 가입하여 고가의 치료비를 보상 받는 방법도 있다.

중요한 것은 치과치료시에도 실비에서 급여부문에 대해서도 보상 받을 수 있다는 것이다.